BAB I
PENDAHULUAN
KONSEP DASAR MEDIS
a. Definisi
Stroke atau cedera serebrovaskular
(CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah ke bagian otak.
.jpg)
.jpg)
Stroke adalah
cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat
terjadi akibat pembentukan trombus disuatu arteri serebrum, akibat embolus yang
mengalir ke otak dari tempat lain di tubuh, atau akibat perdarahan otak.
Menurut WHO
(1997) stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskuler.
Stroke dapat
diklasifikasikan menjadi :
- Stroke
Hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan
subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada
saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat.
Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat
hipertensi yang tidak terkontrol.
- Stroke
Non Hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme
ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat
cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik
dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
b. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari
salah satu dari empat kejadian :
1. Trombusis
(bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme
cerebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh
yang lain)
3. Iskemia
(penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi
serebral (pecahnya pembulih darah
serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak)
Faktor
risiko pada stroke
o
Hipertensi : faktor resiko utama, pengendalian
hipertensi adalah kunciuntuk mencegah stroke
o
Penyakit kardiovaskular ; embolisme
serebral berasal dari jantung, penyakit arteri koronaria, gagal jantung
kongestif, hipertrofi ventrikel kiri.
o
Kolesterol tinggi
o
Obesitas
o
Diabetes
o
Merokok
c. Patofisiologi
Stroke merupakan penyakit peredarah
darah otak yang diakibatkan oleh tersumbatnya aliran darah ke otak atau
pecahnya pembuluh darah di otak, sehingga supplay darah ke otak berkurang.
Tekanan yang tinggi seringkali
menyebabkan kerusakan dipembuluh darah
terutama di otak yang di ikuti oleh kematian
pada sebagian besar otak. Bergantung pada bagian otak mana yang terkena,
stroke dapat menyebabkan kelumpuhan, demensia, kebutaan, atau berbagai gangguan
otak serius lainnya.
Secara umum ganguan pembuluh darah otak
atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan gangguan
neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada
pembuluh darah serebral. Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi
merupakan kumpulan tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya ;
hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus,
dan penyakit vaskuler perifer.
Penyebab utama stroke berdasarkan urutan
adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang dapat menimbulkan
perdarahan intraserebral dan rupture aneurisme sakuler. Stroke hemoragik
terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang merupakan
cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim
otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat
terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga
sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm.
Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya
aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa
mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam
ventrikel atau ke ruang intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya
disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di
daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan
tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga
dapat mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini
dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang
semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan
darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka
bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa
bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler-kapiler
baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya rongga-rongga
tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proliferasi.
d. Manifestasi
Klinis
o
Hemiplegia pada salah satu sisi
o
Hemiparese/paralisis kelemahan salah
satu sisi tubuh
o
Disartria (kesulitan bicara)
o
Disfasia atau afasia (bicara defektif
atau kehilangan bicara)
o
Nyeri kepala hebat
o
Hilang kesadaran
e. Komplikasi
o
Hipoksia serebral
o
Penurunan aliran darah serebral
o
Embolisme serebral
o
Disritmia
f. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan
adalah :
- Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah
lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula
darah dsb.
- CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya
perdarahan atau infark
- MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom
dan bergesernya struktur otak
- angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran
yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu
g. Penatalaksanaan
o
Tindakan medis terhadap pasien stroke
meliputi pemberian diuretik, antikoagulan
o
Stroke diobati dengan penekanan pada
penghentian perdarahan dan pencegahan kekambuhan
o
Stroke diterapi dengan tirah baring dan
penurunan rangsang eksternal untuk mengurangi kebutuhan oksigen serebrum. Dapat
dilakukan tinadaka-tindakan untuk menurunkan tekanan dan edema intrakranium.
h. Prognosis
Indikator prognosis adalah : tipe dan
luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran
• Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih
setelah serangan stroke iskemik.
• Umumnya,
1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang.
• Jika pasien
mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33%
diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan.
Prognosis pasien
dgn stroke hemoragik (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma
,hematoma yang ukurannya > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, ika infark
terjadi pada spinal cord , prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan
neurologis,jika control motorik dan sensasi nyeri terganggu maka prognosisnya
tidak baik.
i.
Pencegahan
Mengetahui faktor resiko stroke
dan mengadopsi gaya hidup sehat merupakan langkah terbaik yang dapat anda ambil
untuk mencegah stroke. Yang di maksud gaya hidup sehat adalah sebagai berikut :
1. Kontrol Tekanan darah tinggi (Hipertensi)
Salah satu hal yang terpenting yang dapat anda lakukan
untuk mengurangi resiko stroke adalah menjaga tekanan darah. Jika anda pernah
mengalami stroke tekanan darah dapat membantu mencegah serangan transient
ischemic berikutnya atau stroke. Berolahraga, mengelola stress, menjaga berat
badan ideal, dan membatasi asupan natrium dan alkohol. Selain rekomendasi untuk
perubahan gaya hidup, dokter Anda bisa merespon obat untuk mengobati tekanan
darah tinggi, seperti diuretik ACE (angiotensin-coverting enzyme) inhibitor dan
angiotensin reseptor blocker.
2. Turunkan kolesterol dan lemak jenuh
Mengurangi konsumsi kolesterol dan lemak, terutama lemak
jenuh, berarti mengurangi juga plak pada arteri Anda. Jika Anda tidak dapat
mengendalikan sendiri kolesterol melalui perubahan pola makan, dokter anda akan
meresepkan obat penurun kolesterol.
3. Jangan merokok. Berhenti merokok mengurangi resiko
stroke.
4. Kontrol Diabetes. Anda
dapat mengelola diabetes dengan diet, olahraga, pengendalian berat badan dan
pengobatan. Kontrol ketat gula darah dapat mengurangi kerusakan otak.
5. Menjaga berat badan.
Kelebihan berat badan bisa menambah faktor resiko stroke seperti tekanan darah
tinggi, penyakit jantung dan diabetes.
6. Olahraga secara teratur.
7. Kelola stres, Stres
dapat dapat menyebabkan peningkatan sementara dalam tekanan darah atau
hipertensi yang bertahan lama. Stres juga dapat meningkatan kecendrungan darah
membeku, yang dapat meningkatkan resiko stroke iskemik. Anda bisa menggunakan
teknik relaksasi untuk mengurangi stres.
8.
Jauhkan minuman beralkohol. Minum minuman yang mengandung alkohol dapat
meningkatkan tekanan darah tinggi, stroke iskemik dan pendarahan.
9. Jangan gunakan obat-obatan terlarang.
10. Lakukan diet pola makan sehat.
BAB II
ASUHAN
KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
1.
Identitas Klien
2.
Anamnesis
a.
Kelainan system saraf bias
menimbulkan berbagai macam gejala, diantaranya:
a)
Nyeri kepala
b)
Kejang, pingsan, gerakan aneh
c)
Pening atau vertigo
d)
Masalah penglihatan
e)
Kelainan pengdiuman atau penglihatan
f)
Kesulitan berbicara
g)
Kesulitan menelan
h)
Kesulitan berjalan
i)
Ekstremitas lemah
j)
Gangguan sensori
k)
Gerakan involunter dan tremor
l)
Masalaha pengendalian sfinkter
(buang air besar atau kecil)
m) Gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan
kepribadian
b.
Riwayat penyakit dahulu
a)
Adakah penyakit gangguan neurolohis
lainnya ?
b)
Adakah riwayat penyakit sistemik,
khususnya kelainan kardiovaskuler ?
c.
Riwayat keluarga
a)
Adakah riwayat penyakit neurologis
dalam keluarga?
d.
Pemeriksaan fisik
a)
Bagaimana tingkat kesadaran pasien,
tentukan dengan skor koma Glasgow
b)
Pandanglah pasien, apakah ada
kelainan postur yang jelas, pengecilan otot atau tremor?
c)
Periksa
ekstremitas atas
·
Lakukan inspeksi untuk mencari
pengecilan otot yang jelas, tremor, fasikulasi, deformitas, dan perubahan warna
kulit.
·
Periksa kekuatan, bandingkan kedua
lengan. Gunakan skala MRC :
0 =lumpuh sempurna
1 =masih terlihat kontraksi
2 =gerak aktif tanpa gravitasi
3 =bergerak melawan arah
4= bergerak melawan tahanan
5= kekuatan normal
· Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat
jari-jari, gerak cepat bergantian (jika ada kesulitan = disdiadokokinesis pada
gangguan serebelum)
· Periksa reflek dengan ketukan biseps, triseps dan supinator
· Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar,
rasa posisi sendi, dan reaksi panas/dingin.
d)
Periksa
ekstremitas bawah
· Lakukan inspkesi
· Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi.
· Periksa koordinasi
· Periksa sensasi
e)
Periksa
saraf kranial
· Olfaktorius, periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung
· Optikus, periksa ketajaman penglihatan, periksa lapang
pandang, periksa reaksi cahaya langsung dan tak langsung serta akomodasi
· Okulomotorius, troklearis, dan abdusen, Cari adanya ptosis
(sebelah atau kedua kelopak mata menutup)
· Periksa adanya nigtagmus, tanyakan adanya penglihatan ganda
.
· Trigeminus, Periksa sensasi wajah terhada raba halus dan
tusuk jarum.
· Periksa kekuatan otot pengunyah dna temporalis
· Tes reflek kornea
· Tes ketuk rahang
· Fasialis, Periksa oto otot ekspresi wajah (angkat alis,
tutup mata kuat kuat, tunjukan gigi)
· Vesibulokoklearis, Tes pendengaran, lakukan tes rine dan tes
weber
· Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan
sepanjang garis lurus)
· Vagus dan glosofaringeus, Periksa gerak palatum
· Periks reflek muntah dan batuk
· Aksesorius, Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan
mengangkat bahu
· Hipoglosus, Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot,
fasikulasi dan uji kekuatan
f)
Tes fungsi mental luhur
· Nilailah kemampuan berbicara
· Periksa ingatan
· Nilailah kemampuan pemahaman (Sumber : jonathan
Gleadle)
b.
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
1. Perfusi
jaringan, Perubahan, Serebral
Criteria
evaluasi :
-
Mendemonstrasikan ttv stabil dan tidak
adanya tanda-tanda penigkatan TIK
Menunjukkan
tidak ada kelanjutan deteriorasi / kekambuhan deficit
Intervensi :
-
Tentukan factor-faktor yang berhubungan
dengan keadaan / penyebab khusus selama koma / penurunan perfusi serebral dan
potensial terjadinya peningkatan TIK.
Rasional
: mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/ kemunduran tanda/gejala
neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan
pembedahan dan/atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU)
untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK
-
Pantau/ catat status neurologis sesering
mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya / standar
Rasional
: mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
mengetahui lokasi, luas, dan kemajuan / resolusi kerusakan SSP. Dapat
menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru.
Mandiri
:
-
Pantau ttv, seperti catat:
·
Adanya hipertensi /hipotensi, bandingkan
tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan
Rasional : variasi
mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak.
·
Frekuensi dan irama jantung : auskultasi
adanya mur mur
Rasional : perubahan
terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.
·
Catat pola dan irama dari pernapasan,
seperti adanya periode apnea setelah pernapasan hiperventilasi, pernapasan
Cheyne-Stokes
Rasional :
ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan
serebral/ peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk
kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapasan.
-
Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,
kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya
Rasional
: reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.
-
Catat perubahan dalam penglihatan,
seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi
Rasional
: gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena,
mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi
intervensi yang akan dilakukan
-
Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi,
seperti fungsi bicara
Rasional
: perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indicator dari
lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan
penurunan//peningkatan TIK
-
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan
dan dalam posisi anatomis (netral)
Rasional
: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan
sirkulasi/perfusi serebral
-
Pertahankan keadaan tirah baring;
ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivitas pasien sesuai
indikasi.
Rasional
: aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkna TIK.
-
Cegah terjadinya mengejan saat defekasi,
dan pernapasan yang memaksa (batuk terus menerus)
Rasional
: maneuver Valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar risiko terjadinya perdarahan
Kolaborasi
-
Barikan oksigen sesuai indikasi
Rasional
: menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan
meningkat/terbentuknya edema
-
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai
indikasi, seperti masa protrombin, kadar dilantin
Rasional
: memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/kadar terapeutik
2. Mobilitas
fisik, kerusakan
Criteria evaluasi :
-
Memepertahannkan posisi optimal dari
fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop
-
Mempertahankan / meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi
-
Mendemonstrasikan teknik/meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi
-
Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang
memungkinkan melakukan aktivitas
-
Mempertahankan integritas kulit
Intervensi :
-
Kaji kemampuan secara fungsional /
luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur
Rasional
: mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai
pemulihan.
-
Ubah posisi minimal setiap 2 jam
(telentang, miring) dsb dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan
dalam posisi bagian yang terganggu
Rasional
: menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.
-
Letakkan pada posisi telengkup satu kali
atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya
Rasional
: membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional
-
Mulailah melakukan latihan rentang gerak
aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk.
Rasional
: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur.
-
Sokong ekstremitas dalam posisi
fungsionalnya, gunakan papan kaki selama periode paralisis flaksid. Pertahankan
posisi kepala netral
Rasonal
: mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali.
-
Gunakan penyangga lengan ketika pasien
berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi
Rasional
: selama paralis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko
terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu lengan
-
Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat
bantu untuk oengaturan posisi dan / atau pembalut selama periode paralisis
spastic
Rasional
: kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih kuat
disbandingkan dengan otot ekstensor
-
Tempatkan bantal di bawah aksila untuk
melakukan abduksi pada tangan
Rasional
: mencegah adduksi bahu dan fleksi siku
-
Tinggikan kepala dan tangan
Rasional
: meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema
-
Posisikan lutut dan panggul dalam posisi
ektensi
Rasional
: mempertahankan posisi fungsional
-
Pertahankan kaki dalam posisi netral
dengan gulungan/bantalan trokanter
Rasional
: mencegah rotasi eksternal pada pinggul
-
Gunakan papan kaki secara berganti, jika
memungkinkan
Rasional
: penggunaan yang kontinu (setelah perubahan dari paralisis flaksid ke spastic)
dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan pada sendi peluru kaki, meningkatkan
spastisitas, dan secara nyata meningkatkan fleksi plantar
Kolaborasi
-
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
secara atif, latihan resistif dan ambulasi pasien
Rasional
: program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti
/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan
3. Komunikasi,
kerusakan, verbal, dan / atau (tertulis)
Kriteri hasil :
-
Mengindikasikan pemahaman tentang masalah
komunikasi
-
Membuat metode komunikasi dimana
kebutuhan dapat diekspresikan
-
Menggunakan sumber – sumber dengan tepat
Intervensi :
-
Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti
pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau
membuat pengertian sendiri
Rasional
: membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan
kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi
-
Perhatikan kesalahan dalam komunikasi
dan berikan umpan balik
Rasional
: pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan
tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata
-
Mintalah pasien untuk mengikuti perintah
sederhana (seperti “buka mata”, “tunjuk ke pintu”) ulangi dengan kata/kalimat
yang sederhana
Rasional
: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
-
Tunjukkan objek dan minta pasien untuk
menyebutkan nama benda tersebut
Rasional
: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik, seperti pasien mungkin
mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya.
Kolaborasi
:
-
Konsultasikan dengan / rujuk kepada ahli
terapi wicara
Rasional
: pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan
kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan terapi
4. Perubahan
persepsi – sensori
Criteria
hasil :
-
Memulai/ mempertahankan tingkat
kesadaran dan fungsi perceptual
-
Mengakui perubahan dalam kemampuan dan
adanya keterlibatan residual
-
Mendemonstrasikan perilaku untuk
mengkompensasi perilaku untuk mengkompensasi terhadap/deficit hasil
Intervensi:
-
Evaluasi adanya gangguan penglihatan.
Catat adanya penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi, adanya
diplopia
Rasional
: munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negative terhadap kemampuan
pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik
dan meningkatkan resiko terjadinya cidera
-
Dekati pasien dari daerah penglihatan
yang yang normal. Biarkan lampu menyala ; letakkan benda dalam jangkauan lapang
penglihatan yang normal. Tutup mata yang sakit jika perlu
Rasional
: pemberian pengenalan terhadap adanya orang/ benda dapat membantu masalah
persepsi; mencegah pasien dari terkejut
-
Ciptakan lingkungan yang sederhana,
pindahkan perabot yang membahayakan
Rasional
: menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat
menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan; menurunkan resiko
terjadinya kecelakaan
-
Kaji kesadaran sensorik, seperti
membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
Rasional
: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic
berpengaruh buruk terhadap keseimbangan / posisi tubuh dan kesesuaian dari
gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma
-
Berikan stimulasi terhadap rasa
sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan
pasien menyentuh dinding / batas-batas yang lainnya.
Rasional
: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
intepretasi stimulasi
5. Kurang
pengetahuan
Criteria hasil :
-
Berpartisipasi dalam proses belajar
-
Mengungkapkan pemahaman tentang
kondisi/prognosis dan aturan terapeutik
-
Memulai perubahan gaya hidup yang
diperlukan
Intervensi :
-
Evaluasi tipe/derajat dari gangguan
persepsi sensori
Rasional
: deficit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi / kompleksitas
instruksi
-
Diskusikan keadaan patologis yang khusus
dan kekuatan pada individu
Rasional
: membantu dalam membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman
terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini
-
Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan
diskusikan rencana/kemungkinan melakukan kembali aktivitas
Rasional
: meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan
harapan dari keterbatasan hidup secara normal
-
Tinjau ulang/ pertegas kembali
pengobatan yang diberikan. Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang
Rasional
: aktivitas yang dianjurkan, pembatasan dan kebutuhan obat/terapi dibuat pada
dasar pendekatan interdisiplin terkoordinasi. Mengikuti cara tersebut merupakan
suatu hal penting pada kemajuan pemulihan / pencegahan komplikasi
-
Diskusikan rencana untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri
Rasional
: berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan berdasarkan
pada kebutuhan secara individual
-
Berikan instruksi dan jadwal tertulis
mengenai aktivitas, pengobatan dan factor-faktor penting lainnya
Rasional
: memberikan penguatan visual dan sumber rujukan setelah sembuh
-
Rekomendasikan pasien untuk meminta
bantuan dalam proses pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan, sesuai
kebutuhan
Rasional
: beberapa pasien mungkin mengalami gangguan dalam cara pengambilan keputusan
yang memanjang dan berperilaku impulsive, kehilangan kemampuan untuk
mengungkapkan keputusan yang dibuatnya.
6. Kurang
perawatan diri
Criteria hasil :
-
Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya
hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
-
Melakukan aktivitas perawatan dalam
tingkat kemampuan sendiri
-
Mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Intervesi :
-
Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan
(dengan menggunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
Rasional
: membantu dalam mengantisipasi / merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual
-
Hindari melakukan sesuatu untuk pasien
yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional
: pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi
pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
-
Sadari perilaku/aktivitas impulsive
karena gangguan dalam mengambil keputusan
Rasional
: dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk
meningkatkan keamanan pasien
-
Pertahankan dukungan, sikap yang tegas.
Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya
Rasional
: pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pemberian asuhan
yang akan membantu pasien secara konsisten
-
Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya
Rasional
: meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian dan mendorong
pasien untuk berusaha secara kontinu
Kolaborasi
:
-
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi /
ahli terapi okupasi
Rasional:
memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
7. Harga
diri, gangguan
Criteria
hasil :
-
Bicara/ berkomunikasi dengan orang
terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi
-
Mengungkapkan penerimaan pada diri
sendiri dalam situasi
-
Mengenali dan menggabungkan perubahan
dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negative
Intervensi
:
-
Kaji luasnya gangguan persepsi dan
hubungan dengan derajat ketidakmampuannya
Rasional
: penentuan factor – factor secara individu membantu dalam mengembangkan
perencanaan asuhan/pilihan intervensi
-
Identifikasi arti dari kehilangan/
disfungsi / perubahan pada pasien
Rasional
: kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif
dengan sedikit penanganan, dilain pihak ada juga orang yang mengalami kesulitan
dalam menerima dan mengatasi kekurangannya
-
Anjurkan pasien untuk mengekspresikan
perasaanya termasuk rasa bermusuhan dan perasaan marah.
Rasional
: mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk mengenal dan mulai
memahami perasaan ini
-
Catat apakah pasien menunjuk daerah yang
sakit ataukah pasien mengingkari daerah tersebut dan mengatakan hal tersebut
telah mati
Rasional
: menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh tertentu/perasaan negative
terhadap citra tubuh dan kemampuan, menandakan perlunya intervensi dan dukungan
emosional
-
Tekankan keberhasilan kecil sekalipun
baik mengenai penyembuhan fungsi tubuh ataupun kemandirian pasien.
Rasional
: mengkonsolidasikan keberhasilan membantu menurunkan perasaan marah dan
ketidakberdayaan dan menimbulkan perasaan adanya perkembangan
-
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian
dan berdandan yang baik
Rasional
: mambantu peningkatan rasa harga diri dan control atas salah satu bagian
kehidupan.
-
Berikan dukungan terhadap perilaku /
usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitasi
Rasional
: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran
diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya
Kolaborasi
:
-
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis
dan/atau konseling sesuai kebutuhan
Rasional
: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk
perasaan/merasa menjadi orang yang produktif
8.
Ansietas
b/d ancaman,atau perubahan status kesehatan
Tujuan
: Mengurangi atau tidak mengalami
ansietas.
Intervensi :
-
Kaji
tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang telah
dilakukan dengan berhasil pada masa lalu.
Rasional : Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam
perawatan diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas.
-
Beri
informasi mengenai penyakit pasien dan penanganannya.
Rasional :
Meningkatkan pengetahuan membantu mengurangi ansietas
-
Dorong
pasien mendiskusikan ansietas dan gali
keprihatinan mengenai penyakit pasien.
Rasional : Meningkatkan
kesadaran dan pemahaman hubungan antara tingkat antietas dan perilaku.
-
Ajarkan
pasien teknik penatalaksanaan stress atau lakukan rujukan bila perluh.
Rasional : Memperbaiki
manajemen stress, mengurangi frekwensi dan beratnya penyakit
pasien.
-
Beri
upaya kenyamanan dan hindari aktivitas yang menyebebkan stress
Rasional : situasi penuh stress dapat memperberat gejala
kondisi ini..
-
Instruksikan
pasien dalam aspek program pengobatan
Rasional : pengetahuan pasien membantu mengurangi
ansietas.
c.
Evaluasi
1. tidak
adanya tanda-tanda penigkatan TIK,menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi
/ kekambuhan deficit
2. tidak
adanya kontraktur, footdrop meningkatnya kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
terkena atau kompensasi dan mempertahankan integritas kulit.
3. paham
tentang masalah komunikasi
4. mempertahankan
tingkat kesadaran dan fungsi perceptual
5. Berpartisipasi
dalam proses belajar,mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan
aturan terapeutik,memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.
6. mengubah
gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri,melakukan aktivitas
perawatan dalam tingkat kemampuan sendiri
7. berkomunikasi
dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi ,mengungkapkan
penerimaan pada diri sendiri dalam situasi,mengenali dan menggabungkan
perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri
negative.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn, dkk. 2000. Rencana
Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Brae. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Volume 3. Jakarta : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Price Sylvia A dan Wilson Lorraine M, 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit Edisi 6 Voluma 2, Jakarta : EGC.
Guyton dan Hall, 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, Jakarta : EGC
